Evidence is the base of medicine, but common sense is the salt of it (Slava Ryndine)

Sluitende diagnose – effectieve therapie

In de geneeskunde bestaat algemeen consensus, dat een juiste diagnose de basis is voor een effectieve behandeling. Gezien de huidige resultaten van de behandelingen van rugpijn leidt het bestaande theoretische kader kennelijk onvoldoende tot juiste diagnosen. Dit pleit voor een herziening van het theoretisch raamwerk. Daarvoor is het nodig, het ontstaan en behandelen van rugpijn vanuit een heel andere (motorische)invalshoek te benaderen. Dit leidt tot betere diagnoses en daarmee tot oefentherapeutische behandelingen die wel werken. 

Zenuwpijn (neuropathisch)

Bij het onderzoek van rugklachten richten artsen en fysiotherapeuten zich vooral op de wervelkolom met zijn tussenwervelschijven en op de uit de wervelkolom uittredende perifere zenuwen. Hierbij wordt het hypothetische concept van zenuwpijn gehanteerd. Vermoede zenuwschade als gevolg van radiologisch vastgestelde pathologie van de WK en/of functiestoornissen van de perifere en centrale delen van het complexe systeem van nociceptie worden als oorzaak van de symptomen gezien. En dat ondanks hun hypothetisch karakter, ondanks de relatieve klinische betekenis van de resultaten van radiologisch onderzoek en ondanks de geringe acceptatie door de academische wereld (van de neuroanatomie) . Dat chronische (rug-)pijn ook geheel verklaard kan worden door het op wetenschap gebaseerde nociceptieve model wordt steeds minder als een reële mogelijkheid beschouwd, en wordt vaker zelfs als een nocebo gezien.

Weefselpijn (nociceptief) 

Zowel de ligamentaire en subchondrale weefsels van de gewrichten als de spierfasciae bevatten een groot aantal nociceptoren, die nauw met elkaar verbonden zijn. Studies tonen aan dat functiestoornissen van de heup- en schoudergewrichten deze nociceptoren kunnen activeren, waardoor uitstralende pijn in een  arm of been ontstaat. Deze uitstralende symptomen lijken sterk op hypothetische zenuwpijn die veroorzaakt zou worden door functiestoornissen van perifere zenuwen.
Bovendien leiden functiestoornissen van de heup of schouder tot motorische compensatie, waardoor nociceptieve pijn in de wervelkolom kan ontstaan.
(Geringe) Motorische stoornissen van schoudergewrichten veranderen bij armbewegingen de statiek van de halswervelkolom en daarmee haar belastbaarheid. Al geringe motorische functiestoornissen van het heupgewicht veranderen bij beenbewegingen de statiek van het bekken en daarmee de belastbaarheid van de sacro-iliacale en lumbo-sacrale verbindingen, die uiteindelijk de meest voorkomende oorzaak van lagerugklachten vormen. Nemen functiestoornissen van de heup en schouder toe, kan uitstralende pijn in een of beide delen van het gewrichtsdeel ontstaan al dan niet gecombineerd met lokale schouder- of heuppijn.

Radiologische vs. klinisch-motorische diagnostiek

De oorzaak van zenuwpijn wordt door radiologische onderzoek vastgesteld, dat wervelkolompathologie zoals stenosen en hernia's duidelijk zichtbaar maakt. Maar steeds meer onderzoekers wijzen op het ontbreken van een duidelijke samenhang tussen de resultaten van radiologisch onderzoek en pijn. Personen zonder klachten tonen vaak radiologisch vastgestelde afwijkingen en personen met klachten vertonen net zo vaak helemaal geen afwijkingen.
Motorisch onderzoek daarentegen kan, wanneer goed uitgevoerd, juiste informatie geven over de functie en conditie van het bewegingsapparaat (pijn - mobiliteit - kracht) en zo duidelijke verbanden leggen tussen rugklachten en hun oorzaken.

Bio-Psycho-Sociaal

Daarnaast wordt in multidisciplinaire behandelprotocollen (te) veel aandacht besteed aan de psychologische en sociale factoren, die weliswaar een belangrijke rol spelen bij klachten van welke aard dan ook. Specifieke, geïndividualiseerde fysieke training is hierdoor ondergeschikt geraakt aan de nagestreefde  gedragsverandering met als doel voortzetting van de dagelijkse (sport-)activiteiten. Recent wetenschappelijk onderzoek toont aan dat ook de resultaten van deze aanpak niet optimaal zijn. 

De wervelkolom - nagenoeg onverwoestbaar

Hoewel radiologische beelden een kwetsbare wervelkolom tonen is hij in werkelijkheid  uitermate robuust gebouwd. De stabiele bouw van de aparte bouwstenen en hun onderlinge rangschikking in combinatie met geringe onderlinge beweging maken de wervelkolom zeer geschikt om hoge belastingen op te vangen en het ruggenmerg en perifere zenuwen te beschermen. Het weliswaar robuuste kapsel-bandapparaat blijft door het zeer hoge aantal nociceptoren zeer gevoelig en dus kwetsbaar voor verkeerde of overmatige belasting, terwijl van mechanische beschadiging geen sprake is. Overbelasting van vooral de ligamentaire structuren van het sacroiliacale, lumbosacrale en scapulothoracale gewricht maar ook van de gering belastbare, relatief zeer beweeglijke halswervelkolom kunnen tot intensieve en langdurige pijn leiden.
Aangezien er bij aspecifieke rugpijn van mechanische schade geen sprake is, heeft algemene beweging al een pijnstillend en functiebevorderend effect. Een specifieke beweging die rekening houdt met de belastbaarheid van gewrichten kan doeltreffender zijn.

Artrogene remming van spieren - lokale en globale motorische beperking

Activatie van nociceptoren in de kapsel-bandapparaat van verzwakte wervel- en vooral heup- en schoudergewrichten en de bij het gewricht betrokken spier- en botfasciën leidt ook tot vermindering van de musculaire controle van de schouder- en heupspieren. Deze vormen samen met de buik- en de mediocaudale schouderbladspieren een krachtkoppel. De verminderde activiteit van deze “gewrichts-“spieren ligt voor de hand omdat deze zich ook ontwikkelen uit de embryonale weefsels waaruit de armen en benen gevormd worden. De hierdoor ontstane bewegingsstoring van resp. het schouderblad en het bekken leidt tot een hogere belasting van een verminderd belastbare WK.

Het chronische karakter van rugpijn hangt dan samen met de aard en ernst van de functiestoornissen van heup- en schoudergewrichten.